ביטוח הסיעוד מוצע לאזרחי ישראל בשלושה רבדים, ומטרתו העיקרית היא לספק מענה לצרכים העשויים להתעורר בעת שאדם מתעורר בוקר אחד ומוצא את עצמו נזקק לשירותי הסיעוד, כלומר, הוא הופך לתלוי בעזרת הזולות במידה רבה לצורך ביצוען של מרבית הפעילויות השוטפות היומיומיות (בין היתר – קימה מהכיסא או מהמיטה, התלבשות, רחצה, עשיית צרכים, אכילה ושתייה, נטילת תרופותיו וכן הלאה).

מרבית האנשים יזדקקו לשירותי סיעוד רק בגיל מבוגר יותר, במקביל לירידה ברמות התפקוד השונות. אולם ראוי לציין כי קיימים גם חולים צעירים המוגדרים במצב סיעודי. כך, לדוגמה, נער שחלה חו"ח במחלה קשה , או אדם אשר עבר אירוע מוחי שהוביל לכדי הזדקקות לסיוע בביצוען של הפעילויות היומיומיות. יחד עם זאת, מרבית האנשים ירכשו פוליסות סיעוד מתוך מחשבה על הזקנה ולא יקדישו מחשבה לאופציית ההזדקקות לסיעוד לפני כן.

שלושה רבדי ביטוח הסיעוד

מימוש זכויות ביטוח סיעודי – המוסד לביטוח לאומי

רובד ראשון שמקנה פיצויים ביטוח סיעודי במדינת ישראל מוענק לכלל תושבי ישראל על ידי המוסד לביטוח לאומי. במסגרת התיקון השישים ואחד לחוק הביטוח הלאומי נוספה אליו בשנת 1986 אופציית מימוש זכויות ביטוח סיעודי. מימוש זכויות רפואיות במסגרת ביטוח זה מיושם על ידי המוסד לביטוח לאומי, ופועל מתוך שיתוף הפעולה עם קופות החולים השונות ולשכות הרווחה המקומיות מטעם הרשויות המקומיות.

מימוש זכויות במסגרת ביטוח זה מטרתו לספק את גמלת הסיעוד לקשישים שעברו את גיל הפרישה והמתגוררים בביתם או במחלקות עצמאיות שבדיור מוגן. תנאי נוסף למימוש הזכויות הוא מעבר בדיקת הערכה מטעם נציגים של המוסד לביטוח לאומי. בדיקת הערכה זו מטרתה לקבוע האם זקוק הקשיש לסיוע בביצוען של מרבית הפעילויות היומיומיות שלו, ובאיזו מידה הוא נזקק לכך.

הסיוע במרבית מקרי מימוש זכויות ביטוח סיעודי על ידי הביטוח הלאומי אינו מתבטא בכסף (בקצבה) אלא בשירותים ובעזרים מסוימים שמטרתם להקל על המבוטח (כבשעות סיוע, למשל, או בסיוע ברכישתו של כיסא גלגלים). בין יתר השירותים המוצעים לקשיש במסגרת זו, ניתן למצוא את הסיוע ברכישתם של מוצרי ספיגה המיועדים למבוגרים, התקנת לחצני מצוקה, שירותי כביסה, שהייה וטיפול המבוצעים במרכזי יום לקשישים וכן הלאה.

מימוש זכויות רפואיות – ביטוח סיעודי המשווק ע"י קופות החולים

קופות החולים השונות משווקות פוליסות ביטוח סיעודי. כאן, חשוב לדעת מספר הדברים על זכויותיכם כחברי קופת החולים:

מימוש זכויות פוליסת ביטוח סיעודי מחברות הביטוח המסחריות הפרטיות

הרובד הביטוחי השלישי הן פוליסות הביטוח הסיעודי שנרכשות באופן פרטי על ידי אנשים מחברות הביטוח השונות בישראל. פוליסת ביטוח הסיעוד מהווה, למעשה, הסכם או חוזה אשר נערך בין המבוטח לבין חברת הביטוח. על פי הסכם זה, תמורת התשלום החודשי אותו משלם המבוטח, מתחייבת חברת הביטוח לשלם לו את סכום הכסף המסוים (אשר נקבע וסוכם מראש בין הצדדים בהסכם הפוליסה) במקרה והמבוטח יגיע בעתיד למצב המוגדר כמצב סיעודי.

כאן, ראוי להזכיר כי כדי ליצור אחידות הגדרתית בין חברות הביטוח השונות, בשנת 2003 גובשה ונקבעה על ידי המפקח על הביטוח הגדרה ספציפית למצב סיעודי. על פי הגדרה זו, קיימים שני מצבים היכולים להקנות לאדם פיצויים ביטוח סיעודי ולהפכו לזכאי לצורך מימוש זכויות ביטוח סיעודי: המצב הראשון מבין השניים הוא המצב בו מוגדר אדם כחולה סיעודי על פי מבחן ה-ADL, ואילו המצב השני הוא המצב בו אדם מוגדר על ידי רופא מומחה כמצוי במצבו התפקודי הירוד בשל תשישות הנפש.

כיצד מבצעים מימוש זכויות ביטוח סיעודי מול חברות הביטוח הפרטיות?

ראשית, ראוי להזכיר כי כל פוליסת ביטוח סיעוד מטעם חברת ביטוח היא אינדיווידואלית ואישית וכפופה לתנאים הנקובים בה ספציפית, בהתאם ליכולתו ולרצונו של המבוטח ולהסכמת חברת הביטוח. כך שכל פוליסת סיעוד עשויה להכיל תקופות המתנה ופיצוי שונות, תקופת ביטוח שונה, פרמיית תשלום שונה וכד'.

מימוש זכויות ביטוח סיעודי מתחיל בהצגת המסמכים הרפואיים (או החלטות הבדיקה שבוצעה על ידי המוסד לביטוח לאומי), המוכיחים כי המבוטח אכן נמצא במצב סיעודי. ללא מתן הסימוכין להיותו של האדם מצוי במצב המוגדר כ"סיעודי", לא ניתן להתחיל בהליכי מימוש זכויות ביטוח סיעודי.

נוסף על כך תידרשו להמציא אישורים קבלות המתעדים את רכישת כלי העזר הרפואיים או על שירותי הסיעוד הנדרשים, וזאת, בהתאם לסוג פוליסת ביטוח הסיעוד הקיימת. יחד עם זאת, חשוב לדעת, כי במרבית המקרים, חברות הביטוח הפרטיות לא תסתפקנה בהחלטותיו של המוסד לביטוח לאומי, אלא תשלחנה נציגים-חוקרים מטעמן, אשר, לא אחת, יעלו בחכתם ממצאים הסותרים (או, לפחות מערערים) את קביעותיהם של נציגי המוסד לביטוח הלאומי.

פיצויים ביטוח סיעודי מתקבלים בשני סוגי תשלום, בהתאם לתנאי הפוליסה. סוג התשלום הראשון עשוי להיות תשלום כספי אשר מוענק למבוטח מידי חודש, ואילו סוג התשלום השני הוא התשלום המבוצע כנגד הצגת קבלות עבור עזרים ושירותים הנכללים בהסכם הפוליסה. על כן, כשאדם הופך לסיעודי, חובה עליו (וכמובן, על בני משפחתו הדואגים לאינטרסים שלו) לתעד ולשמור כל קבלה המהווה עדות לאותן ההוצאות הכספיות שלהן נדרש, עקב מצבו הסיעודי, וזאת, בכדי שיוכל להשיג עבורן את השיפוי המגיע לו.

מה עושים במקרים בהם חברת הביטוח מנסה להתנער מאחריותה כלפי המבוטח?

לא אחת, אנחנו שומעים על מקרים בהם חברות ביטוח מנסות להתנער מביצוע חלקן בהסכם שנחתם מול המבוטח. התואנות לכך עשויות להיות רבות ושונות. בדיוק כאן נכנסת לתמונה חברה מקצועית המתמחה במצבים כגון זה. אולם, לרוע המזל, נכון להיום, עשרות ומאות אלפי שקלים נותרים, מידי שנה, בקופות חברת הביטוח, רק משום שהמבוטח הרים ידיים ובחר שלא להילחם על מיצוי זכויותיו החוקיות!

דילוג לתוכן