דחיות נפוצות

Share on facebook
Share on whatsapp
Share on twitter
Share on linkedin
Share on email

דחיות נפוצות

הביטוח הסיעודי מטרתו להעניק את הכיסוי והמימון לאותם עזרים ושירותים סיעודיים להם עלול מבוטח להיות זקוק, במקרים בהם הוא הופך להיות תלוי בעזרת אדם או אנשים אחרים לצורך תפקודו היומיומי השוטף. למרות שהצורך בשירותי הסיעוד, לרוב, יתעורר בגיל הזקנה, הוא עלול אף להיגרם לאנשים צעירים יותר ואף כתוצאה ממחלה קשה, אירוע טראומתי או ריבוי ליקויים רפואיים. נתונים סטטיסטיים מורים, כי בענף הביטוח הסיעודי קרוב למחצית מהתביעות המוגשות על ידי מבוטחים נדחות על ידי חברות ביטוח, וזאת, לעומת 10% עד 20% הדחיות הקיימים בביטוחי הרכוש והרכב. לא רק זאת, אלא שאנשים רבים הנמצאים במצב סיעודי, מוצאים את עצמם מתקשים להתעקש ולעמוד על מיצוי ומימוש זכויותיהם מול חברת הביטוח שבה הם מבוטחים, ובדרך להשגת זכויותיהם, הם נדרשים להמתין תקופת זמן ממושכת עד לקבלת הקצבה המגיעה להם.

דחיית ביטוח סיעודי – סיבות נפוצות לדחייה

בטרם נפרט את הסיבות הנפוצות הניתנות למבוטחים בהליכי דחיית ביטוח סיעודי, חשוב לנו לציין, כי בשנים האחרונות אכן מורגש שיפור בהתייחסותן של חברות ביטוח לתביעות מבוטחים אשר קשורות לתביעות ביטוח סיעודי. שיפור זה חל הן בשל הנזק התדמיתי ממנו סבלו חברות הביטוח בגין הדחיות הרבות של מבוטחים והן בשל גיבושן ופרסומן של אותן תקנות ברורות שנקבעו בידי המפקח על הביטוח ונוגעות לביטוח סיעודי. בין היתר, ניתן למצוא בתקנות, פירוטי נהלים שונים כנוהל הערעור שלפני החלטות חברות הביטוח, פרקי הזמן הנקובים לצורך החזרת התשובות הנוגעות לחומר רפואי רלוונטי לתביעת הביטוח וכיו"ב. למרות האמור לעיל, עדיין קיימות חברות ביטוח מסוימות שמערימות קשיים על מבוטחיהן, וזאת, דווקא בעת מצוקתם הקשה ביותר. המאמר ייגע ויפרט את העילות הנפוצות ביותר אשר בהן עדיין נוקטות חברות ביטוח בישראל, לשם דחיית ביטוח סיעודי ותביעות הקשורות בו.

אי גילויו של מצב (ממצא) רפואי במועד ההצטרפות לפוליסה

על פי סעיף 43 בחוק חוזה ביטוח, אין באפשרותה של חברת הביטוח לדחות תביעת ביטוח בגין מצב קודם במקרים בהם חלפו למעלה משלוש שנים מיום הצטרפותו של המבוטח לביטוח סיעודי ועד לקרות מקרה ביטוח שבגינו מוגשת תביעתו. יוצאים דופן מכך, כמובן, הם מקרים בהם חברת הביטוח הנתבעת מצליחה להוכיח כי המבוטח השמיט פרטים או סיפק פרטים כוזבים במטרה לרמות אותה.

על מנת להמחיש את העניין, נביא מבוטחת שרכשה פוליסת ביטוח סיעודי לעצמה בשנת 2010. במידה שהמבוטחת לא הצהירה כי היא סובלת מפריצת דיסק, והפכה לסיעודית בשנת 2019, לא תוכל חברת הביטוח שבה רכשה המבוטחת את פוליסת הביטוח הסיעודי שלה לדחות את תביעת הביטוח בטענת אי הגילוי, מאחר שחלפו למעלה מ-3 שנים בין מועד הצטרפותה לפוליסה לבין קרות מקרה הביטוח. לו הייתה מוגשת התביעה בשנים 2010-2013, חברת הביטוח הייתה יכולה להשתמש בה, אבל מאחר וחלפו למעלה משלוש שנים, יהא על חברת הביטוח להוכיח כוונת רמייה מצד המבוטחת.

חשוב להתייחס להחרגה הקיימת בפוליסה, וניסיונן של חברות הביטוח לקשור בין אותו ליקוי רפואי שקיים היה טרם ההצטרפות לביטוח לבין המצב הסיעודי – במקרים רבים מדובר על "שיטת המצליח"

תחולת התיישנות בביטוח סיעודי

עילת סיעוד, בדומה לעילת אובדן כושר העבודה, הינה עילה שמתחדשת מידי חודש. כתוצאה מכך, באופן עקרוני, אף אם אדם שרוי במצבו הסיעודי במשך עשור, הוא יכול להגיש תביעה נגד חברת הביטוח המבטחת אותו בגין תשלומי הסיעוד של שלוש השנים האחרונות / הקודמות למועד הגשת התביעה.

לפי חוק חוזה הביטוח, אפשר להגיש את תביעות הביטוח אך ורק בטווח הזמן של שלוש השנים מקרות מקרה הביטוח שבגינו מוגשת התביעה. אי לכך, במקרים בהם אדם יהיה מעוניין לזכות במענק נכות מתאונה במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות או להגיש תביעה בשל הפיכה לסיעודי, אין באפשרותו לעשות כן, במקרה שחלפו למעלה משלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח (התאונה או כניסתו למצב סיעוד). יחד עם זאת, ראוי לציין, כי כלל זה אינו תקף במקרים בהם מדובר בתביעת פיצוי חד-פעמי בשל המצב הסיעודי. במקרים של פיצוי חד-פעמי אין המדובר ב"עילה מתחדשת", ועל כן, במרביתם המוחלטת של המקרים, התביעה תתיישן עם חלוף שלוש שנים מיום הפיכתו של המבוטח לסיעודי.

ממצאים שהם תוצאה של הפעלתם של חוקרים פרטיים

באופן טבעי, חברות הביטוח תשמחנה לשלם כמה שפחות ולפצות כמה שפחות מבוטחים שלהן, זאת, מאחר והן אינן גוף צדקה אלא גוף עסקי לכל דבר. משכך, במקרים רבים, תטרח חברת ביטוח להפעיל חוקרים פרטיים שיעקבו ויצלמו כל מהלך של מבוטח המגיש תביעת סיעוד. מבחינת החוק, אין שום מניעה בצילום המבוטח כשהוא מצוי מחוץ לביתו, ולכן, יעשו החוקרים הפרטיים מאמצים רבים בכדי לתעד את המבוטח כשהוא מבצע פעולות מסוגים שונים אשר יש בהן לסתור את טענותיו בדבר היותו במצב סיעודי.

לפני מספר שנים, ניסתה אחת מחברות הביטוח להוכיח לבית המשפט כי מבוטח מסוים אינו נמצא במצב סיעודי כפי שטען. במסגרת זו, כהוכחה, הציגה חברת הביטוח בבית המשפט תמונות אותן צילמו החוקרים הפרטיים אשר הפעילה. תמונות אלה תיעדו את המבוטח כשהוא נוהג במכוניתו ויושב בבית הקפה. לטענת חברת הביטוח, היה בתמונות אלה די כדי להוכיח שמצבו של המבוטח אינו סיעודי. בסופו של דבר, אולצה חברת הביטוח לשלם לתובע-המבוטח את הפיצוי שדרש ואת הוצאות המשפט, שכן גם אדם שנמצא במצב סיעודי או במצב של תשישות נפש אינו מסוגל לנהוג ברכב. בית המשפט, בפסיקתו קבע, כי בנהיגה ברכב אין בכדי עדות, כהוא זה, על יכולות שליטתו בסוגריו, על יכולת ניידותו בביתו, על יכולת התלבשותו או על כל שאר יכולותיו, אשר על פיהן מוגדר האדם כשרוי במצב סיעודי והנבדקות במבחן ADL (Activities Of Daily Living) – מבחן הפעולות היומיות.

שתפו את התוכן אם אהבתם

Share on facebook
Share on whatsapp
Share on twitter
Share on linkedin
Share on email
דילוג לתוכן